מי נחשב אדם סיעודי

אדם יכול להגיע למצב סיעודי בכל שלב בחייו, אם בעקבות תאונה, מחלה או זקנה.

אדם סיעודי מוגדר כאדם אשר אין ביכולתו לבצע פעולות יום יומיות והוא זקוק לסיוע תמידי.

בכדי שאדם יהיה זכאי לתשלום תגמולי ביטוח סיעוד הוא צריך לעמוד באחד משני תנאים:

1. אדם שנמצא במצב של "תשישות נפש"- תשישות נפש מתבטאת בירידה קוגניטיבית הכוללת בעיות בזיכרון, בעיות התמצאות במקום או בזמן וכן הפרעות התנהגות ואדישות שעלולים לסכן את האדם.
2. מצב בריאותי ותפקודי ירוד- האדם זקוק לסיוע ולא יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש מהפעולות הכלולות בשש הפעולות היומיומיות הבסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות.

ביטוח סיעוד פרטי

החל משנת 2019 חברות הביטוח כבר לא משווקות פוליסות סיעוד פרטיות, כמובן שמי שרכש את הפוליסה בעבר יוכל לתבוע את הפוליסה בעת הצורך.

מבוטח יהיה זכאי לתגמולים בגין פוליסת סיעוד במקרה שאירע אחד מהמקרים המפורטים מעלה, חברת הביטוח תבחן את זכאותו של המבוטח והחלטת גוף אחד אינה מחייבת את הגוף האחר כך שיכול להיות מצב שחברת הביטוח תכיר במצב סיעודי ואילו ביטוח לאומי אינו מכיר במצב סיעודי לאותו אדם בגין אותם המגבלות.

ביטוח סיעודי קופת חולים

כאמור, כיום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעוד פרטי אך ניתן לרכוש ביטוח סיעוד קולקטיבי, קבוצתי, ע"י קופת החולים בה מבוטחים.

פוליסת ביטוח סיעודי אשר מציעות קופות החולים השונות הינה פוליסה אחידה ותנאיה זהים בכל קופות החולים, ההבדלים שניתן למצוא הם בעלות ובשירות וכן ישנם כיסויים בדרגות שונות אשר נתונים לבחירתו של המבוטח.

לפוליסת ביטוח זו ניתן להצטרף בכל גיל ועד גיל 17 ההצטרפות הינה ללא תשלום פרמיה, כמו כן ניתן לשמור על רצף ביטוחי במידה ועוברים לקופת חולים אחרת, עם זאת המעבר אינו נעשה באופן אוטומטי אלא על המבוטח לבקש זאת מקופת החולים החדשה ולהמציא לה את האישורים הנדרשים.

לפוליסת סיעוד של קופות החולים מוגדרים חריגים אשר בהתקיימם לא יהיה ניתן לקבל תגמולי ביטוח, למשל כאשר המבוטח הפך לסיעודי ב-3 השנים הראשונות לחייו, כאשר מדובר באירוע שארע עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה, כאשר המבוטח סובל ממצב רפואי קודם, באירוע שארע עקב שירות בטחוני או משטרתי, כאשר המצב הסיעודי החל בטרם הצטרף המבוטח לפוליסה, חברות הביטוח ינסו כמובן לדחות את התביעה בטענות שונות ולהצביע על החריגים כמתקיימים.

חשוב לציין כי במידה ואירע מקרה ביטוח כמפורט מעלה וחברת הביטוח הגדירה את המבוטח כאדם "סיעודי" יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח עד 5 שנים ולא יותר.

תביעת סיעוד

מומלץ להיוועץ בעו"ד המומחה בתביעות סיעוד וזאת על מנת לקבל את התגמולים המקסימליים במיוחד כאשר מדובר במקרה סיעודי אשר מגביל את האדם ועלול להשפיע עליו אף לאורך כל שנות חייו.